サイクルクラブ

サイクルクラブ　プリンスロード

入会申込書

申込年月日　　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　男・女　生年月日　　　　年　　月　　日　　才　　　　

住所〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

携帯電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Eメールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

学校名・勤務先　　　　　　　　　　　　　　　　競技年数或はサイクリング歴　　　年

使用車種名　ロードレーサートライアスロン MTB ツーリング　クロスバイク　　　　メーカー名　　　　　　　　　　　　　　　　車名　　　　　　　　　　　　　　　　　

使用目的又は、参加種目　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

過去に参加した大会名（バイク、ラン、スイムなど）

誓約書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

私は、自分自身の健康管理には細心の注意を払い，万が一の事故に対して自己の責任にて処理し、いかなる場合にも責任者ならびに、他の参加者に対し、責任を追及しないことを誓います。又、ヘルメット及び手袋は着用することを約束します。

個々で傷害保険に加入します。

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　平成　　年　　月　　日

但し，１８歳未満の方は、保護者の承認が必要です。

上記の者、入会することを承認します。

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

申し込み、問い合わせ先　サイクルショップみなみ

〒921-8054　金沢市西金沢1-7西金沢駅前

電話：076（241）1383 携帯電話：090-1317-8099